Կորոնար ստենտների անգիոպլաստիկան և իմպլանտացիան

Սրտի անոթների աթերոսկլերոզի պատճառով առաջացած կրծքահեղձուկի (ստենոկարդիա) բուժման երկու հիմնական մեթոդ գոյություն ունի` դեղորայքային և ինվազիվ (սրտի զարկերակների նեղացած լուսանցքի բացում կամ շունտավորում): Որոշակի դեպքերում բուժումը կարող է կանգնեցնել հիվանդության զարգացման ընթացքը, բնականաբար, երկարացնել կյանքը: 

Բուժման ինվազիվ մեթոդներից մեկը անգիոպլաստիկան է:

Անգիոպլաստիկան, որ հայտնի է նաև որպես տրանսլյումինալ կորոնար միջամտություն, բուժգործողություն է, որի ժամանակ կիրառվում է ճկուն պլաստիկ կաթետեր, որի ծայրին փքված բալոն կա ամրացված սրտի նեղացած զարկերակի լայնացման համար: Հաճախ այս բուժգործողության ժամանակ զարկերակի լուսանցքում մետաղե ստենտ են տեղադրում, կրկնվող նեղացումը (ստենոզ) կանխարգելելու նպատակով: Նշանակում է` անգիոպլաստիկան հնարավորություն է տալիս վերականգնել սրտամկանի արյան մատակարարումը: 

Երբ է անհրաժեշտ անգիոպլաստիկան

Երբ կրծքավանդակում ցավ կա, որի աղբյուրը սրտամկանն է, այն հենց կրծքահեղձուկն է: Կրծքահեղձուկը վկայում է, որ սրտամկանը (միոկարդ) բավարար չափով արյուն չի ստանում, հատկապես անբավարար է ստացած թթվածինը: Թթվածնի անբավարարությունը իշեմիա է առաջացնում: Արյան հոսքի նվազման հաճախակի պատճառներից է սրտի կորոնար զարկերակների աթերոսկլերոզը, որի պատճառով նեղանում են սրտամկանը սնուցող արյունատար անոթները:

Զարկերակների նեղացումը հետևանք է անոթների պատերին կալցիումի և խոլեստերինի կուտակների:

Նեղացած կորոնար զարկերակներով հիվանդը կարող է բողոքել կրծքահեղձուկից ֆիզիկական ծանրաբեռնվածության կամ հոգեբանական սթրեսների հետևանքով, որոնց ժամանակ սրտամկանը ավելի շատ արյան կարիք է զգում: 

Կրծքահեղձուկը կարող է լինել կայուն և անկայուն: Անկայուն կրծքահեղձուկին հատուկ է ցավի սովորական բնույթի փոփոխությունը, օրինակ, հաճախականության, ծանրության աստիճանի, նոպայի տևողության կամ այն իրավիճակի փոփոխությունը որի դեպքում հաճախ է առաջանում ցավը:  Անկայուն կրծքահեղձուկը կարող է սրտամկանի ախտահարման պատճառ դառնալ (միոկարդի ինֆարկտ): Կորոնար սուր համախտանիշ տերմինը բնորոշ է անկայուն կրծքահեղձուկով կամ սրտամկանի ինֆարկտ տարած հիվանդների համար, իսկ այս վիճակները ստացիոնարում շտապ հետազոտություն են պահանջում: Ծանր դեպքերում, սրտային նոպան կարող է սրտային անբավարարության  կամ հանկարծամահության պատճառ դառնալ:

Անգիոպլաստիկայի ցուցումները

Անգիոպլաստիկան ցուցված է կայուն կրծքահեղձուկով  երկու խմբի հիվանդների, ի լրացում դեղորայքային բուժման.

• կայուն ախտանիշներով հիվանդներին, չնայած համապատասխան դեղորայքային թերապիային.
• զարկերակի որոշակի աստիճանի ստենոզով հիվանդներին, ինչպես նաև ինֆարկտի բարձր ռիսկի խմբում գտնվողներին: 

Անգիոպլաստիկայի արդյունավետությունը կախված է կորոնար անոթների նեղացման աստիճանից: Այդ բուժգործողությունը սովորաբար ցուցված է, երբ առկա է չափավոր կամ ծանրաստիճան նեղացում, կամ էլ, երբ մեկ կամ երկու կորոնար զարկերակներն են նշանակալիորեն նեղացած: 

Անգիոպլաստիկան կարող է այնքան էլ արդյունավետ չլինել շաքարային դիաբետով հիվանդների համար, նրանց առավել ցուցված է զարկերակակորոնար շունտավորումը, հատկապես, եթե ախտահարված է երկու կամ երեք զարկերակ: 

Կորոնար զարկերակների արտահայտված աթերոսկլերոզով հիվանդների համար, ում մոտ առկա են նաև մեծ քանակությամբ նեղացած արյունատար անոթներ կամ գլխավոր ձախ կորոնար զարկերակի նեղացում, որի հետևանքով խախտված է սրտի ձախ փորոքի գործառույթը, ավելի նպատակահարմար է զարկերակակորոնար շունտավորումը, քան դեղորայքային բուժումը:  

Անգիոպլաստիկայի առավելությունը

Անգիոպլաստիկան թեթևացնում է կրծքահեղձուկի նոպաները, հնարավորություն է տալիս դիմանալ ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությանը: Սակայն կան բազմաթիվ անհատական գործոններ, որոնք ազդում են ինվազիվ բուժման դրական արդյունքի վրա: Այդ պատճառով անհրաժեշտ է բժշկի հետ խորհրդակցել բուժգործողության սպասվելիք իրական արդյունքների վերաբերյալ: 

Բուժգործողության նկարագրությունը

Նախապատրաստություն

Անգիոպլաստիկան կատարելուց առաջ սովորաբար պահանջվում է արյան հետազոտություն և էլեկտրասրտագրություն կատարել: Այդ հետազոտությունները հնարավորություն են տալիս բուժգորոծողությունից առաջ համոզվել, որ այլ հնարավոր բժշկական խնդիրները հայտնաբերված են և գտնվում են հսկողության տակ:  

Կորոնար անգիոգրաֆիա

Անգիոպլաստիկա կատարելուց առաջ անհրաժեշտ է ստույգ որոշել, թե սրտի որ զարկերակներն են նեղացած և ինչպիսին է ծանրության աստիճանը: Նման հետազոտությունն անցկացվում է ստացիոնարում և սովորաբար անմիջապես անգիոպլաստիկայից առաջ: 

Բուժգործողությունից 6-8 ժամ առաջ ցանկալի է ոչ մի բան չուտել և չխմել: Շաքարային դիաբետով հիվանդները պետք է խորհրդակցեն բժշկի հետ, հետազոտություններից առաջ դեղ ընդունելու առումով: Հակակոագուլյացիոն պատրաստուկների չափաքանակը, ինչպիսին վարֆարինն է, կարող է նվազեցվել կամ ժամանակավորապես դադարեցվել բուժգործողությունից առաջ, կախված է տվյալ պատրաստուկով բուժման պատճառից: 

Հիվանդին, վիրահատությունից առաջ տալիս են հանգստացնող, երբեմն էլ ցավազրկող դեղորայք: Նուրբ կաթետերը դրվում է ոտքի զարկերակի մեջ (ազդրային զարկերակ), կամ էլ ձեռքի զարկերակի մեջ (ճաճանչային զարկերակ): Կաթետերը շարժվում է արյունատար անոթներով դեպի սիրտը: Կորոնար զարկերակները տեսանելի են դարձվում կաթետերի օգնությամբ ներարկված կոնտրաստ նյութի և ֆլյուորոսկոպի օգնությամբ: 

Այս հետազոտության հիման վրա երբեմն նաև միաժամանակյա անգիոպլաստիկա է կատարվում, եթե ստենոզի տեսակը բուժման ենթակա է և հիվանդի համաձայնությունն  էլ նախօրոք առկա է:

• Որոշ դեպքերում միաժամանակյա անգիոպլաստիկա հնարավոր է անմիջապես կորոնար անգիոգրաֆիայից հետո:
• Այլ դեպքերում կատարվում է դեղորայքային բուժում կամ աորտակորոնար շունտավորում: 

Անգիոպլաստիկան սովորաբար կատարվում է ստացիոնարում, հատուկ բաժանմունքում, որը կոչվում է անգիոգրաֆիկ լաբորատորիա: Բուժգործողությունը տևում է 1-2 ժամ:

Նեղացած զարկերակը բացելու համար երկար, նուրբ կաթետերը, որի ծայրին փոքրիկ բալոն կա, ներս է մտցվում ազդրային կամ ճաճանչային զարկերակից: Ինչպես վերևում նշվեց, կաթետերը շարժվում է արյունատար անոթներով դեպի սրտի ախտահարված զարկերակը և հասնում է նեղացած հատվածին: Կաթետերի գտնվելու տեղը, կոնտրաստ նյութի ներարկման շնորհիվ, հսկվում է ռենտգենյան սարքի էկրանի օգնությամբ (ֆլյուորոսկոպ):

Դրանից հետո փոքրիկ բալոնը փքվում է և լայնացնում նեղացած զարկերակը: Հաճախ այս փուլում ստենտի տեղադրում են կատարում ( մետաղալարից պատրաստված բացվող գլանագլխարկ), որը կանխարգելում է ապագայում կրկնվող նեղացումը: Որոշ ստենտներ հատուկ դեղորայքային ծածկույթ ունեն, կանխարգելելու համար հյուսվածքների անհարկի աճը միջամտության հատվածում: Այդ աճը կարող է «բուժել» ստենտավորված անոթը, սակայն, ժամանակի ընթացքում ապաքինման այդ գործընթացը կարող է նորից նեղացման, նույնիսկ, կորոնար անոթի լրիվ խցանման պատճառ դառնալ: 

Անգիոպլաստիկայի բարդությունները

Անգիոպլաստիկայի ժամանակ բարդություններ հազվադեպ են լինում: Առավել հաճախ են լինում զարկերակի պունկցիայի հատվածում, որտեղից ներս է մտցվում կաթետերը, ցավն ու արյունահոսությունը: 

Երբեմն անգիոպլաստիկան կատարվում է կորոնար զարկերակի ներսի շերտի բացվածքի օգնությամբ: Նման բացվածքը սովորաբար աննշան է լինում և ինքնուրույն ապաքինվում է: Եթե բացվածքը մեծ է և արյան հոսքի պաշարում կամ արնահոսություն է առաջացնում, ապա անհապաղ բուժման կարիք է զգացվում: Հաճախ դա լինում է կամ կրկնակի անգիոպլաստիկա և ստենտավորում, հազվադեպ` արտակարգ աորտակորոնար շունտավորում: 

Սահմանափակ անգիոպլաստիկա

Չնայած բուժգործողությունը հնարավորություն է տալիս վերականգնել արյան հոսքը և թեթևացնել կրծքահեղձուկի ախտանշանները հիվանդների ավելի քան 90 տոկոսի մոտ, հիվանդության կրկնվելու ռիսկն առկա է առաջին 6 ամիսների ընթացքում, սովորաբար զարկերակի կրկնակի նեղացման պատճառով (ռեստենոզ): Նշանակալի ռեստենոզ կարող է լինել. 

• հիվանդների 30%-ի մոտ, ում զարկերակը լայնացվել է բալոնային եղանակով, բայց առանց ստենտի տեղադրման.
• հիվանդների 15%-ի մոտ, մետաղե ստենտի տեղադրումից հետո.
• հիվանդների 10%-ի մոտ, դեղորայքային ծածկույթով ստենտ տեղադրելուց հետո:

Կորոնար զարկերակի որոշակի հատվածներ առավել հակված են ռեստենոզի, քան մյուսները: Բացի դրանից, որոշ վիճակներ բարձրացնում են ռեստենոզի ռիսկը.

• շաքարային դիաբետը,
• ծխելը,
• արյան բարձր ճնշումը,
• մանր զարկերակները,
• «վատ» խոլեստերինիկ բարձր մակարդակը,
• խոշոր զարկերակների խցանումը, որոնք տեղակայված են դեպի կողմ գնացող ճյուղի մոտ:  

Կրկնվող ախտանշանները կարող են դրսևորվել սրտի այլ անոթների նոր նեղացման դեպքում: Որոշ մանր զարկերակներ, երկարատև ստենոզով զարկերակները կամ պինդ կուտակներ ունեցող զարկերակները չեն կարող բավականաչափ լայնացվել: 

Հետվիրահատական բուժումը

Անգիոպլաստիկան ավարտելուց հետո կաթետերը հանվում է զարկերակի միջից և արնահոսությունը կանգնեցնելու համար տեղային ճնշում է գործադրվում: 

Հիվանդը պետք է անկողնում լինի, բուժանձնակազմի ուշադիր հսկողության տակ և չշարժվի մի քանի ժամվա ընթացքում, արնահոսության ռիսկը բացառելու համար:  Ըստ անհրաժեշտության, ցավազրկող դեղամիջոցներ են նշանակվում: Մեկ շաբաթից հիվանդը լիարժեք կյանքին է վերադառնում, բայց որոշ ժամանակ չի թույլատրվում ծանրություն բարձրացնել, ավտոմեքենա վարել:

Տրոմբների ձևավորումը կանխարգելող դեղամիջոցներ

Ստենտի տեղադրումից հետո առավել լուրջ բարդություն կարող է լինել ստենտի ներսում արյան թանձրուկի (տրոմբի) ձևավորումը` ստենտի տրոմբոզը: Պատճառը կարող է լինել մետաղի, որից պատրաստված է ստենտը, և արյան բաղադրամասերի փոխազդեցությունը:  

Ստենտի տրոմբոզը կարող է զարկերակում արյան հոսքի կան առաջացնել  և սրտամկանի ինֆարկտ հրահրել, նույնիսկ մահվան պատճառ դառնալ: Տրոմբոզը կարող է զարգանալ բուժգործողությունից հետո մինչև մեկ տարվա ընթացքում: 

Տրոմբոզի ձևավորումը կանխարգելելու համար կիրառվում է ասպիրինով և կլոպիդոգրելով (Plavix®) բուժում: Այս պատրաստուկները նշանակվում են ստենտի տեղադրումից առաջ և հետո: 

Որ դեպքերում է պետք օգնության դիմել

Անգիոպլաստիկայից հետո անհրաժեշտ է շտապ բուժօգնության դիմել, եթե.

• կրծքավանդակում ցավ կա և չի անցնում նիտրոգլիցերինի  մեկ չափաքանակ ընդունելուց հետո.
• Պունկցիայի տեղում (որտեղ ներս է տարվել կաթետերը) բորբոքային ախտընթաց է սկսվել. այն այտուցվել է, կարմրել, ցավ կա, թարախարտադրություն կամ արյան հոսք.
• մարմնի ջերմաստիճանը բարձրացել է 38 աստիճանից ավելի:

Լրացուցիչ միջոցառումներ սրտի հիվանդությունների բուժման և կանխարգելման համար:

Բոլոր հիվանդները, ովքեր սրտանոթային հիվանդություններ ունեն պետք է պահպանեն հետևյալ հանձնարարականները  հիվանդության ընթացքը հսկողության տակ պահելու համար.

• հիպերտոնիայի բուժում.
• արյան մեջ խոլեստերինի մակարդակի հսկողություն.
• ծխելուց հրաժարվել.
• ավելորդ քաշից ազատվել.
• խուսափել սթրեսային իրավիճակներից.
• կանոնավոր զբաղվել ֆիզիկական վարժություններով.
• կանխարգելման համար նիտրոգլիցերին ընդունել:

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ